水道のご使用中止の予約

予約可能なご使用中止日付は、令和5年06月16日～令和5年07月15日です。

お客様番号（水栓番号）

お客様番号

必須項目
※お客様番号（水栓番号）は、水道ご使用量のお知らせ、および領収書に記載されております。
例：123456-12　→　見本
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申込者

お名前（フリガナ）	必須項目（全角）例：スイドウ　タロウ、（カブ）スイドウショウジ　ソウムブ　ヤマダ
お名前（漢字）	必須項目（全角）例：水道　太郎、（株）水道商事　総務部　山田
申込者とのご関係	必須選択本人　家族　家主　管理会社　その他　その他を選択された場合、その具体的関係の記述をお願いします。
メールアドレス	必須項目（半角数字）例：abc-def@hijk.co.jp 確認のためにもう一度入力してください。

精算方法

精算方法	必須選択現地現金精算　納付書発行

使用中止日

使用中止日
（精算希望日）

必須選択
現金での精算を希望される場合、この日に係員がお伺いします。
現地精算時間については別途ご連絡し決定させていただきます。
AM PM

転居先

転居先	必須選択市内　市外
郵便番号	例：555-6666 -
都道府県	必須選択
市区町村町名番地	必須項目
建物（アパート）名部屋番号
電話番号	電話番号の区分を選択してください。自宅　携帯　会社電話番号を入力してください。例：5555-66-7777 , 090-8888-9999 - - 会社の番号を入力された場合、会社名・所属名を入力してください。

常時可能な連絡方法

常時連絡可能な
電話番号

必須項目
電話番号の区分を選択してください。
自宅　携帯　会社
日中に連絡可能な電話番号を入力してください。
例：5555-66-7777 , 090-8888-9999
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会社の番号を入力された場合、会社名・所属名を入力してください。